胃癌是预后较差的肿瘤。来自SEER数据库的数据标明，胃癌的5年生计率自20世纪50年代到2003年只是进步了10%(由12%进步到22%)。有些晚期和广泛搬运的胃癌通常来说是不行治好的。方针以改进表现、延伸生计时刻为主。尽管全身化疗是最有用的医治办法，但呈现兼并梗阻、穿孔和出血等情况时需求思考内镜、手术、放疗等有些医治。
胃癌大有些为腺癌，国人远端胃癌多于近端胃癌。前期研讨胃癌多选用氟尿嘧啶+多柔比星计划化疗，但跟着铂类优于非铂类计划的研讨成果，铂类为主的ECF等计划代替了原有化疗计划。食管和胃癌中的鳞癌和腺癌在选用细胞毒性药物的化疗时，有用率和生计时刻上没有显着不一样，因而20世纪90年代中期的胃、食管和胃食管交界处(EGJ)的化疗有关研讨未严厉限制归入者的组织学。大多数研讨归入了少有些的鳞癌病人。可是，跟着靶向医治的研讨发展(曲妥珠单抗和ramucirumab)，鳞癌和腺癌的医治再次呈现了不一样。由于后者仅适用于腺癌。
一、一线化疗的选择
(一)化疗比照最好支撑医治
晚期胃癌化疗的意图是减轻表现、延伸生计。一些对照研讨和meta剖析的依据提示全身化疗优于支撑医治。对3个研讨进行兼并的meta剖析提示化疗将中位生计时刻由4.3个月延伸到11个月(HR0.37，95%CI0.24～0.55)。
(二)单药化疗
20世纪90年代医治胃癌的老药包含：博来霉素、MMC、MTX、氟尿嘧啶、VP-16、顺铂以及多柔比星。这些药物有用率有限，生计时刻通常在6个月以内。卡铂不如顺铂研讨得多，现在的研讨以为较顺铂效果差。较新的药物包含：紫杉类、伊立替康和长春瑞滨。这些药物较老药有用率稍高(单药紫杉醇或多西他赛有用率在15%～24%，伊立替康单药为14%～20%)，但中位生计时刻均在9个月以内。而长春瑞滨的Ⅱ期研讨提示单药有用率只需7%，中位PFS时刻仅为1.9个月。口服氟尿嘧啶类报导单药最高有用率为41%，但中位生计时刻均不超越9个月。Ⅲ期研讨提示S-1、卡培他滨和氟尿嘧啶适当。其间，JCOG9912研讨提示单药S-1不劣于氟尿嘧啶，一起还证明了伊立替康+顺铂优于静脉氟尿嘧啶。该研讨中位PFS方面提示S-1不劣于氟尿嘧啶(4.2个月vs2.9个月)，有用率方面S-1较高(28%vs9%)。中位生计时刻分别为11.4个月和12.3个月。至少在亚裔人中，现在依据提示S-1一线化疗不劣于氟尿嘧啶。对顺铂和紫杉类药物耐药的病人也能够选择S-1。来自韩国的Ⅱ期研讨提示卡培他滨与S-1效果适当(有用率：20%vs29%，mTTP：4.7个月vs4.2个月，mOS：9.5个月vs8.2个月)。
(三)联合化疗
尽管联合化疗的Ⅱ期研讨最高有用率最高达65%，但在Ⅲ期研讨中，有用率均低于该数。联合化疗有用率高于单药化疗，但联合化疗有用率的进步在转化为生计和疾病操控时刻的延伸方面有限。
1.卡培他滨为主计划有两个研讨比照了卡培他滨与静脉氟尿嘧啶在胃癌中的效果。REAL-2研讨比照了卡培他滨和静脉氟尿嘧啶计划的效果。在有用率和PFS方面，ECF、EOF、ECX和EOX没有不一样。将2个富含卡培他滨的组数据兼并与静脉氟尿嘧啶组比较，OS呈现了统计学区别(HR0.86，95%CI0.8～0.99)。毒性方面两者适当。另一个随机对照研讨比照了顺铂联合氟尿嘧啶与顺铂联合卡培他滨在晚期胃癌中的效果，该研讨归入316例病人，成果提示XP和FP在mPFS和mOS上无区别(mPFS：5.6个月vs5.0个月，mOS：10.5个月vs9.3个月)。将上述两个研讨进行荟萃剖析成果提示卡培他滨联合组有用率和生计时刻优于静脉氟尿嘧啶组(ORR：OR1.38，95%CI1.10～1.73，降低逝世危险：HR0.8795%CI0.77～0.98)。
2.S-1为主的计划S-1由3个成分构成：替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾。其间作为首要效果药物的替加氟在东西方人群中的最大耐受剂量是不一样的。其首要要素是由于CYP26A基因多态性在东西方人群中的不一样。SPIRIT研讨比照了SP计划与单药S-1在亚洲人群中的效果，以为SP计划优于单药S-1(有用率：54%vs31%，中位生计时刻13个月vs11个月)，但联合计划毒性也添加(3～4级中性粒细胞削减：40%vs11%，贫血：26%vs4%，厌恶：11%vs1%，厌食：30%vs6%)。对SP计划进行的全球多基地Ⅲ期前瞻性研讨(FLAGS研讨)归入1053例病人，成果未证明SP计划优于PF计划，但SP计划的安全性非常好，有些要素也许是顺铂用量不一样(顺铂分别为75mg/m2与100mg/m2)。
3.氟尿嘧啶联合多柔比星计划最开端选用的氟尿嘧啶联合多柔比星计划为FAM(氟尿嘧啶+多柔比星+MMC)和FAMX(氟尿嘧啶+多柔比星+高剂量MTX)计划，上述计划并未在随机对照研讨中证明其有用率。FAMTX计划亦未证明优于ECF。而EAP计划与FAMTX的比照研讨提示EAP计划的有用率低于FAMTX，医治有关逝世高于FAMTX计划。ELF计划最早在大于65岁病人中打开研讨，其高有用率(65%)并未在这以后的研讨中得到证明。在ECF与FAMTX计划的随机对照研讨中归入了274例胃食管腺癌和未分解癌，成果提示ECF计划优于FAMTX(有用率：45%vs21%，中位生计时刻：8.9个月vs5.7个月。不良反应方面，ECF更多见掉发和厌恶，而FAMTX血液学毒性和传染更多见。ECF计划需求基地静脉置管，置管有关并发症到达15%。在ECF与MCF的比照研讨中，两者有用率相似，中位生计时刻也没有区别，但ECF组日子质量更高。CALGB80403的前期报导中，ECF与FOLFOX计划在有用率、中位OS和PFS方面没有显着区别。因而，至少在欧美，ECF是一线化疗的选择之一。
4.紫杉类为主的化疗计划
(1)关于紫杉和顺铂类联用的用法有许多探究。有用率最高的是双周和三周紫杉醇+顺铂计划(有用率43%～49%，中位生计时刻9～13个月)。紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶计划在Ⅱ期研讨中即便运用了预防性升白医治，严峻中性粒细胞削减依然到达58%，3～4度血小板降低到达15%，神经性病变所造成的虚弱为18%。近期研讨选用单周紫杉醇+氟尿嘧啶+LV计划提示有用的一起副效果削减。假如可行，紫杉醇+S-1也是可选计划。也有对紫杉醇+顺铂+VP-16的Ⅱ期研讨提示该计划也有较高的有用率。
(2)多西他赛：DCF计划：TAX325将DCF计划和PF计划进行了比照研讨，该研讨归入457例病人。DCF组有用率、TTP和2年生计率均优于PF组(有用率：37%vs25%，TTP：5.6个月vs3.7个月，2年生计率18%vs9%)。尽管DCF组3～4度拉肚子、白细胞降低均高于PF组，但其在临床获益方面优于PF组。根据上述成果FDA和EMA同意该计划用于晚期胃癌。但该计划联合中顺铂是不是有用尚不清晰，由于有Ⅱ期研讨提示多西他赛联合氟尿嘧啶有用率和生计时刻与TAX325中三药计划相似(有用率38%，中位生计9.5个月)。现在也没有依据提示DCF和ECF有无区别。尽管有Ⅱ期随机对照研讨对DCF和ECF进行了头仇人的比照，但检查效能尚不足以证明DCF计划的优势。尽管DCF组有用率和中位生计时刻存在优势，但重度中性粒细胞削减和中性粒细胞缺少伴发热均高于对照组。改进DCF计划在保留了有用性的一起进步了耐受性。多西他赛+卡培他滨计划也有较多研讨，其间卡培他滨选用825mg/m2接连口服或许1000mg/m2，口服14天停用7天。该计划有用率为39%～46%，中位生计时刻为8.4～15.8个月，中位TTP为4.2～6.1个月。尚无随机对照研讨将该组合与ECF和DCF计划进行比照。
5.奥沙利铂为主的化疗计划有3个随机对照研讨直接比照了奥沙利铂和顺铂的效果。成果提示奥沙利铂不劣于顺铂。将3个研讨进行荟萃剖析的成果提示奥沙利铂优于顺铂。骨髓按捺和掉发方面优于顺铂，但神经毒性和拉肚子高于顺铂。
6.伊立替康为主的化疗计划现在研讨的计划有伊立替康联合氟尿嘧啶(5-FU)、顺铂、多西他赛以及奥沙利铂。法国的随机II期研讨提示FOLFIRI计划优于5-FU/LV以及5-FU/LV+顺铂(有用率分别为40%、13%、27%;mPFS分别为6.9、3.2、4.9个月;mOS分别为11.3、6.8、9.5个月)。法国的Ⅲ期随机对照研讨比照了FOLFIRI和ECX的效果，尽管FOLFIRI计划在mTTP上略优于ECX(5.1个月vs4.2个月，但在mPFS、mOS和有用率上没有区别。不过FOLFIRI计划耐受性非常好。伊立替康联合顺铂(IP)计划耐受性好，特别是选用周计划时。JCOG9912研讨提示IP计划优于IF(伊立替康联合氟尿嘧啶)计划(有用率：38%vs9%，mPFS：4.8个月vs2.9个月)，但IP计划3～4度不良反应更多见。伊立替康联合多西他赛计划能够联合或许不联合顺铂。Ⅱ期研讨尽管提示有用率高达54%，mPFS为7.1个月，mOS为11.9个月，但不良反应也较重(拉肚子、白细胞降低、乏力、血栓)。伊立替康联合奥沙利铂计划有用性高，毒性可耐受。三药联合的FOLFOXIRI计划在Ⅱ期研讨中有用率高达67%，mTTP和mOS分别为9.6个月和14.8个月。3～4度不良反应包含中性粒细胞降低(12%)和吐逆(8%)。选用伊立替康联合奥沙利铂和多西他赛的Ⅱ期研讨提示该计划有用率为50%，mPFS和mOS分别为6.5个月和11.5个月。3～4度不良反应包含48%中性粒细胞降低，其间8%兼并发热，拉肚子、吐逆和黏膜炎分别为10%、8%和5%。
二、二线医治
细胞毒性药物化疗。比较一线化疗而言，二线细胞毒性药物有用率低，并且好像副效果有所添加。至少有3项研讨证明了二线化疗的有用性：①韩国进行的202例胃癌病人选用多西他赛(每3周)或许伊立替康(每2周)，化疗组中位生计时刻显着延伸(5.3个月vs3.8个月);②40例病人随机承受伊立替康单药或许BSC成果与上一研讨相似(mOS：4个月vs2.4个月);③Ⅲ期COUGAR-02研讨归入168例病人，病人随机承受多西他赛或活跃对症医治，成果提示有用率7%，46%病人疾病安稳，mOS分别为5.2个月和3.6个月，多西他赛组尽管毒性添加，但日子质量评分未见降低，且痛苦好转评分高于对照组。在日本进行的Ⅱ期研讨提示每周紫杉醇(80mg/m2，d1、d8、d15，q4w)和每月伊立替康单药(150mg/m2，d1、d15，q4w)在有用性和耐受性上无不一样。因而，二线化疗的情况需求联系一线化疗所运用的药物联系现在依据加以选择。在二线化疗的预后要素研讨中，现在以为有5个要素与预后差有关：PS为2分、Hb<115g/L、CEA>50ng/ml、3个或以上搬运部位以及一线化疗PFS小于6个月。
总归，尽管有了许多的临床研讨，关于发展期胃癌的初始最好化疗计划并未达到共同。整体而言，联合化疗计划的有用率较单药化疗高，但在疾病操控方面延伸有限，生计时刻也只延伸了数周全数月。尽管ECF和DCF计划能够思考作为一线化疗的选择，但需求基地静脉给药和静脉泵入的输注方法影响了计划的广泛应用。DCF因较高的中性粒细胞缺少伴发热发生率而饱尝诟病，但对剂量修改后的改进DCF计划却具有较好的安全性。根据REAL研讨成果，EOX计划是能承受联合化疗的病人的可选计划之一。有一些研讨选用FOLFOX计划作为一线选择。关于膂力情况较差的病人咱们引荐可选用CF/5-FU计划或许单药卡培他滨。有时单药伊立替康和低剂量单周紫杉醇计划也是这有些病人的可选计划。有也许选用曲妥珠单抗医治的病人应在断定HER2阳性后在细胞毒化疗基础上加用曲妥珠单抗。咱们引荐只需没有运用曲妥珠单抗的反指征，就应该选用化疗+曲妥珠医治。膂力状况答应的病人，在一线化疗发展后，可思考二线医治。二线医治首要需求思考日子质量和副效果。尽管现在引荐Ramucirumab用于铂类或氟尿嘧啶耐药病人，但现在国内未上市，主张二线可联系现在依据选择一线化疗未运用的药物进行医治。国内阿帕替尼研讨为三线研讨成果，在二线发展的情况下，能够思考。